Untersuchung der Drogenknappheit Kanadas

Pauline Graat wartete darauf, dass Christie, ihre Tochter, sie abholte für einen Morgen Besorgungen. Ist das Eisen aus? Sie wunderte sich. Die 67-Jährige zerbrach sich das Gedächtnis und ging in den letzten 10 Minuten ihre Schritte zurück, konnte sich jedoch nicht erinnern. Sie überprüfte. Es war aus. Sie setzte sich wieder vor Good Morning America. Nichts über die Show registriert.

Vier Tage zuvor, am 17. Mai 2014, hatte Graats Apotheke in Windsor, Ontario, ihr gewöhnliches Antikonvulsivum Teva-Clobazam, das ihr 2005 nach einer Gehirnoperation verordnet wurde, nicht mehr ihr Anfallrisiko bereiten. Als Notlösung hatte der Apotheker ihr eine andere Version des Generikums gegeben. In der nächsten Nacht war sie mit stechenden Kopfschmerzen aufgewacht. Der Schmerz hatte sich bald in einen Gehirnnebel verwandelt - eine Trübung ihrer Sinne, die an Delirium grenzten - begleitet von extremer Erschöpfung.

Christie ließ sich in das Haus ihrer Mutter ein und rief. Keine Antwort. Sie ging ins Wohnzimmer, wo Graat saß. Als Graat ausdruckslos zu ihrer Tochter sah, wurde Christie alarmiert. "Mama? Etwas stimmt nicht. "

" Ich weiß, Christie ", sagte Graat und formte jedes Wort langsam und vorsichtig. "Es geht mir nicht gut."

Clobazam kam erstmals 1975 auf den Markt und erwies sich bald als wirksam im Umgang mit Anfällen. Ärzte begannen mit der Verschreibung des Generikums für Epilepsie, und heute schätzt die Canadian Epilepsy Alliance, dass sich derzeit etwa 45.000 Kanadier darauf verlassen - allein in Ontario mindestens 5.250. In diesem Frühjahr wurden diese Patienten zu den jüngsten Opfern des gebrochenen Drogenversorgungssystems.

Graat konnte das Leben ohne Clobazam nicht ergründen. Das Medikament wurde notwendig, als sie ein Jahr nach der Entfernung eines Gehirntumors im Jahr 2004 einen Grand-mal-Anfall erlitt, der sie vier Tage lang im induzierten Koma ins Krankenhaus brachte. Zwei 10-Milligramm-Tabletten von Teva pro Tag haben die Anfälle erfolgreich unter Kontrolle gebracht und dabei ihr geholfen, ein aktives soziales Leben zu führen, einschließlich der abendlichen Baseballspiele ihres ältesten Enkels. "Ich verdanke viel Clobazam", sagt sie.

Im Februar 2014 hielt Graat beim Shoppers Drug Mart an, um ihr Rezept aufzufüllen. Als sie nach Hause kam und in die Tasche schaute, rief sie sofort die Apotheke an. Sie hatten ihr Apo gegeben - eine alternative Form ihrer bevorzugten Droge. Der Apotheker erklärte, dass eine landesweite Clobazam-Knappheit Windsor getroffen hatte, und sie wechselten die Patienten zu dem Ersatz, den es gab. In Kanada werden vier Clobazam-Produkte verkauft, die jeweils von einer anderen Firma hergestellt werden. Alle wurden knapp, aber zum Glück gab es genug verschiedene Clobazame in der Lieferkette. Im Gegensatz zu den meisten Antiepileptika gelten die verschiedenen Versionen, die dieselben Wirkstoffe enthalten, als austauschbar, dh 90 Prozent der Patienten können nahtlos zwischen ihnen wechseln.

Graat gehört jedoch nicht zu diesen Patienten. Sie hatte Apo 2011 während eines weiteren Mangels ausprobiert, und sie hatte ihre Kopfschmerzen geschwächt. "Ich habe meinen Töchtern nie von diesem ersten Vorfall erzählt", sagt Graat und bezieht sich auf Christie und ihre Schwester Meaghan. "Ich wollte nicht, dass sie sich Sorgen machen." Graat hatte zwei Wochen lang alleine gelitten, als sie darauf wartete, dass ihre Medikamente wieder auf Lager waren.

Bis vor kurzem wäre solch ein längerer Fehlbetrag undenkbar gewesen. Während es nicht ungewöhnlich ist, dass Apotheken einen Monat lang auslaufen, gibt es in einem bestimmten Bereich eine Zunahme spezifischer Verschreibungen; Ein weiterer Monat, eine Sendung ist verspätet - der Verzug war normalerweise vorübergehend. Um es zu beheben, wird ein Apotheker typischerweise Vorräte von einem nahe gelegenen Drogerie-Laden beziehen. Aber in den letzten vier Jahren sind die Schwere und die Dauer der Engpässe eskaliert. Laut einer Studie von 2013, die von drei der größten Apothekergruppen des Landes, einschließlich der Canadian Medical Association, durchgeführt wurde, gaben über 75 Prozent der Apotheker an, dass Engpässe erhebliche Auswirkungen auf ihre Arbeitsbelastung hätten. "Sie rufen andere Apotheken an, rufen Sie den Arzt an, um Optionen zu besprechen, rufen Sie den Hersteller an, um herauszufinden, wann das Medikament erwartet wird", sagt Jeff Morrison von der Canadian Pharmacists Association. "Es ist eine Menge zusätzlichen Druck, und es kann uns zwingen, Alternativen auszugeben, die weniger effektiv oder sogar schädlich sind."

Seit 2012 gibt es über 500 Berichte über Arzneimittel, die knapp oder gar nicht verfügbar sind. Bis heute wurden fast 250 Medikamente verwickelt. Das mag wie ein kleiner Teil der derzeit in Kanada vermarkteten 8.754 verschreibungspflichtigen Medikamente erscheinen. Die Defizite betreffen jedoch Medikamente für die Intensivmedizin wie Anästhetika, Antibiotika, Schmerzmittel und Entzündungshemmer und können im Gesundheitswesen Kanadas Chaos verursachen.

Das Verschwinden von Teva war kein Einzelfall, sondern Teil eines Die Gesundheit von Millionen von Kanadiern gefährdender Zusammenbruch: von Patienten mit Blasenkrebs, die ihrer einzigen wirksamen medikamentösen Behandlung beraubt sind, wenn sie ihre Organe entfernt haben, bis hin zu Glaukomanpatienten, für die ein Mangel an Augentropfen das Risiko des Erblindens bedeutet. In Graats Fall erinnerte sie sich an die erdrückende Verwirrung und die verlorene Zeit, die Apo 2011 gebracht hatte. Es war eine Erfahrung, die sie entschlossen hatte, nicht zu wiederholen. "Ich kann diese Pillen nicht nehmen", sagte sie dem Apotheker. Er versprach zu helfen. Er suchte das schwindende Teva-Angebot der Stadt auf und stellte 200 Pillen her. Es war drei Monate wert, um sie durch den Mangel zu bringen. Es tat es nicht. Als das ausging, ging Graat zum Apotheker zurück. "Das letzte Mal habe ich ganz Windsor abgesucht. Das war es ", sagte er ihr. "Es ist in der Nachbestellung." Er hatte keine Ahnung, wann er eine neue Ladung erwarten konnte.

Es war Apo oder nichts. "Ich hatte eine Kernschmelze in der Apotheke", sagt Graat. "Ich fühlte mich hoffnungslos."

Graats Geschichte überrascht Jacalyn Duffin nicht. Ein Hämatologe in Kingston, Ontario. Sie ist Teil einer wachsenden Gruppe von kanadischen Ärzten, die glauben, dass Regierungen und Pharmaindustrie die Knappheitskrise nicht mit der Ernsthaftigkeit behandeln, die sie verdient. Dufin bekam das Problem erst 2010 zu spüren, als eine ihrer Patientinnen anrief, dass Prochlorperazin, die Chemotherapie gegen ihren Brustkrebs, fast unerträglich geworden sei, weil sie keinen Zugang zu ihrem Medikament gegen Übelkeit hatte. "Es ergab keinen Sinn", sagt Duffin. Wie konnte ein wirksames, zuverlässiges Generikum - Prochlorperazin, das seit über einem Vierteljahrhundert auf dem Markt ist - in einem Land wie Kanada verschwinden? "Also fing ich an zu graben."

Dufin entdeckte, dass seit 2010 die meisten kanadischen Ärzte gezwungen waren, Behandlungsentscheidungen spontan zu ändern. Über einen Monat lang, im Jahr 2012, als die kanadische Gesundheitsbehörde (Public Health Agency of Canada) über einen Notfallmangel debattierte, führte ein Morphinknappheit dazu, dass Krankenhäuser Dutzende Operationen aufhoben - mehr als 50 allein in Quebec - und Hunderte von Palliativpatienten in großem Umfang zurückließen Städte wie Calgary haben Angst davor, ihre letzten Tage mit Schmerzen zu verbringen. Im vergangenen Jahr verursachte ein landesweiter Mangel an Carboplatin (zur Behandlung von Lungen- und Eierstockkrebs), dass Alberta Health Services das Medikament rationierte und seine Verwendung auf nur heilbare Patienten beschränkte, während Onkologen keine andere Wahl hatten, als Krebspatienten mit provisorischen Chemikalien zu behandeln das könnte schwere Nierenschäden verursachen. Andere Menschen haben dauerhafte Schäden durch alternative Behandlungen erlitten, die schief gelaufen sind. Im Jahr 2010 wurde Alena Rossnagel aufgefordert, eine tägliche Dosis des Antibiotikums Trimethoprim in Erwartung einer Nierensteinoperation zu nehmen. Einen Monat vor der Operation der 58-Jährigen konnte ihre Apotheke in Toronto ihr Rezept jedoch nicht auffüllen. Ihr Arzt empfahl stattdessen Gentamicin, einen intravenösen Ersatz, der zu verheerenden Nebenwirkungen führte. Rossnagel verlor 90 Prozent ihrer vestibulären Funktion, was zu schwerem Ungleichgewicht und permanenter Oszillopsie führte - sie ist funktionell blind, wenn sie ihren Kopf bewegt oder geht.

Als Dufin zu forschen begann, gab es wenig Aufmerksamkeit. Die Medien meldeten keine Engpässe und auch keine Pharmaunternehmen. Duffin hat 2011 den Canadian Drug Shortage (canadadrugshortage.com) eingerichtet, um das Problem aufzuzeigen und zu verfolgen. Patienten und Ärzte riefen bald ihre E-Mails mit ihren Erfahrungen an, und Duffins Website wurde zur ersten Anlaufstelle für Leute wie Rossnagel, um Geschichten sowie Branchenberichte und Studien zu teilen, die für die Öffentlichkeit nicht leicht zugänglich waren.

Das wahre Ausmaß der Krise zu vermitteln, bleibt jedoch eine Herausforderung. Dufin verbringt jede Woche Stunden damit, das Internet, pharmazeutische Websites und die eigene Datenbank für Drogenmangel zu durchsuchen (drugshortages.ca). Da die Pharmaunternehmen jedoch keine Engpässe zulassen müssen, sind ihre Informationen selten zeitnah. Anfang dieses Jahres wurde ein Mangel an dem Herzarzneimittel Flecainid nicht gemeldet, bis Health Canada den Hersteller AA Pharma aufforderte, die Öffentlichkeit zu informieren. Mitte September blieb die Knappheit bestehen, aber AA Pharma hat immer noch ein Nachschubdatum vom 25. August 2014 bekannt gegeben.

Diese Vorfälle unterstreichen den Kampf, den Patienten wie Graat ohne vorherige Ankündigung von bevorstehenden Engpässen unternehmen, um die benötigten Medikamente zu bekommen. Sie finden es normalerweise heraus, wenn sie die Apotheke besuchen. Oft finden das auch Apotheker und Ärzte heraus. "Ich habe vor fast vier Jahren angefangen, darüber zu lernen", sagt Duffin. "Heute ist die Situation viel schlimmer."

Kelly Foster arbeitet als Krankenhausapothekerin in Halifax. Zu jeder Zeit beschäftigt sie sich mit bis zu 25 Medikamentenengpässen, einschließlich intravenös verabreichtem Magnesium zur Regulierung des Blutdrucks und injizierbarem Lorazepam zur Behandlung von Angstzuständen. Sie hat Medikamente in der Apotheke oft abgesondert, um sicherzustellen, dass sie auf möglichst konservative Weise verteilt werden. Foster erinnert sich an einen Mangel an intravenösem Septra, über den sie besonders besorgt war. Im Krankenhaus waren bis zu 10 Durchstechflaschen des Antibiotikums - ein typischer Vorrat ist ungefähr 100 - für einen Patienten, der gegen andere Antibiotika resistent war und keine Optionen mehr hatte. "Du hoffst nur, dass du mehr bekommst", sagt Foster. "Jeden Tag musste ich dem Arzt sagen: Wir haben nur noch 10 Fläschchen übrig. Wir haben nur noch acht Fläschchen. "Der Mangel löste sich rechtzeitig, damit der Patient die Behandlung fortsetzen konnte. "Aber das nächste Mal", sagt sie, "könnten sie nicht so glücklich sein."

Bundes- und Provinzgesundheitsminister, zusammen mit den Drogenproduzenten, machen die Verknappung der zunehmenden Globalisierung der Industrie verantwortlich. Die meisten Unternehmen in Kanada operieren auch in den USA, Asien, Südamerika und Europa; Mit ihren weltweit verteilten Vertriebsketten kann ein Mangel an Rohstoffen in einem Land die Hersteller in einem anderen Land beeinflussen. Eine wachsende Mittelschicht in Ländern wie China, Brasilien und Russland hat den Druck auf die Hersteller zusätzlich erhöht. Mehr Länder können sich jetzt mehr Medikamente leisten - von 2009 bis 2011 gab China schätzungsweise 175 Milliarden Dollar für neue Krankenhäuser und Kliniken aus - und verlangte oft eine Überversorgung. Als ein weiterer Grund für die Instabilität der Medikamentenbestände wird eine gesteigerte Betriebsinspektion genannt. Jüngstes Ereignis war die Schließung von Sandoz im Jahr 2012. Sandoz lieferte bis zu 90 Prozent der injizierbaren Medikamente in Kanada, als eine FDA-Inspektion und ein anschließender Brand bei der FDA stattfanden In Boucherville, Que., zwang das Unternehmen die Produktion einzustellen.

Während knappe Rohstoffe, wachsende Nachfrage und Anlageninspektionen eine Rolle spielen, glaubt Aidan Hollis, dass das Hauptproblem Profit ist, da Generika nicht immer erzeugt werden viel. Ein Wirtschaftsprofessor an der Universität von Calgary, Hollis, hat während seiner 20-jährigen Studienzeit in der pharmazeutischen Industrie gesehen, dass die Preise für Generika stark gefallen sind. Dies scheint eine positive Entwicklung zu sein: Billige Drogenpläne bedeuten mehr Geld, das die Provinzen anderswo ausgeben können. Aber Hollis sagt, dass preiswerte Generika eine treibende Kraft hinter Mangel sind. Denn in jeder Provinz wird der Erstattungssatz der Apotheken für den Verkauf eines Generikums festgelegt. In der Vergangenheit lag der Standardsatz bei 75 Prozent der Markenalternative, aber die Provinzen entschieden, dass dies zu hoch war und die Rate senkte. Im Jahr 2010 schrumpfte die Rückerstattung in Ontario auf 25 Prozent. Tatsächlich sind die Preise so tief gefallen, dass bestimmte Generika nicht billiger als die von den Provinzen vorgeschlagenen Preise hergestellt werden können. "Sie drücken die Preise weiter nach unten, und die Hersteller fangen gerade damit an, das Produkt fallen zu lassen, weil sie damit kein Geld verdienen können", sagt Hollis. Dies scheint bei Clobazam der Fall zu sein, wo ein Hersteller, Dominion Pharmacal, sein Produkt vollständig abzog.

"Sie kommen an einen Punkt, an dem Sie einen Hersteller für ein Produkt haben", sagt Hollis. Selbst wenn ein Anbieter den Markt monopolisiert, kann die Gewinnspanne immer noch zu gering sein. "Werden sie sich große Mühe geben, die Droge zu liefern?", Fragt er. "Es ist nicht wirklich so wichtig für sie."

Am 17. Juni dieses Jahres hatte Graat fast einen Monat APO eingenommen. Die Schwere in ihrem Kopf hielt an. Sie ging nicht mehr spazieren und besuchte die Baseballspiele ihres Enkels. Graat versuchte immer wieder, ihr Leid vor ihren Töchtern zu verbergen, aber es war offensichtlich. "Es gab nichts, was sie tun konnten. Also erzählte ich ihnen, was der Apotheker mir gesagt hatte: Die Pillen würden am Ende der Woche liegen ", sagt Graat. Aber jede Woche rief sie die Apotheke an, und die Nachrichten waren schlecht. Damals kontaktierte Graat das Epilepsy Support Center in Windsor, das sie mit Suzanne Nurse in Verbindung brachte.

Schwester, eine Informationsspezialistin bei Epilepsy Ontario, hatte schon vorher Variationen über Graats Geschichte gehört. Im vergangenen Januar und Februar kamen panische E-Mails und Anrufe von Kanadiern, deren Apotheken nicht mehr in Clobazam waren. Schwester stellte Graat Updates über den schwindenden Bestand zur Verfügung, dann fand sie anderthalb Wochen später eine dreimonatige Lieferung im Lager eines Händlers in Chatham, Ontario. Nach ein paar Tagen war Graat wieder in Teva. "Ich war ein glücklicher Camper", sagt sie. "Das erste, was mir auffiel, war, dass ich einen Artikel lesen konnte. Mein Kopf war heller. "

Nach Angaben der Hersteller war der weltweite Mangel an medizinischen Inhaltsstoffen der Grund, warum die Clobazam-Bestände im vergangenen Frühjahr aufgebraucht waren. Es ist nicht klar, ob jede generische Version gleichzeitig fehlte oder ob es einen Domino-Effekt gab, bei dem das Fehlen eines Produkts die Nachfrage nach einem anderen erhöhte, bis das gesamte Angebot knapp wurde. Die Krankenschwester sagt, dass die Clobazam-Hersteller die Erwartungen eines Protokolls, das sie 2013 unterzeichnet hatten, nicht erfüllten. Dazu gehören unter anderem eine Vorankündigung, sobald Engpässe zu erwarten sind, und Updates darüber, wann ein neues Angebot erwartet wird. Julie Tam, die Vizepräsidentin für professionelle und wissenschaftliche Angelegenheiten der Canadian Generic Pharmaceutical Association, räumt ein, dass die Berichterstattung nicht "hundertprozentig perfekt" ist, sondern argumentiert, dass es Herausforderungen gibt, genau zu wissen, wann Engpässe entstehen. "Sobald Medikamente in den Händen von Großhändlern sind, überwachen die Hersteller nicht notwendigerweise das Inventar auf dem Markt", sagt sie. "Das macht es für sie schwer zu wissen, wann die Versorgung in den Gemeinschaftsapotheken schwindet."

Schwester weist darauf hin, dass die Engpässe wochenlang andauerten, bevor sie informiert wurde. Ein Hersteller hat erst zwei Wochen nach der Anfrage eine Benachrichtigung gepostet, und zwei andere Unternehmen haben sich nie darum gekümmert, überhaupt einen Mangel zu melden.

Nach Ansicht von Schwester ist es notwendig, dass Kanada ein System annimmt, das zwingt Unternehmen rechtlich dazu, sechs Monate vorher zu kündigen Dies würde es den Apothekern ermöglichen, alternative Behandlungen zu lagern oder zu planen. Im vergangenen Mai startete Health Canada nach der Unterstützung von Ärzten und Pharmazeuten eine sechswöchige öffentliche Konsultation zur Reform des derzeitigen Meldesystems, hat aber die Ergebnisse noch nicht veröffentlicht. Die obligatorische Berichterstattung wird natürlich keine Engpässe beheben, aber die Reform der Preispolitik könnte es sein. Nachdem Alberta im vergangenen Jahr Allzeittiefs bei den Preisen für Generika erreicht hatte, hat er den Forderungen der Hersteller nach besseren Erstattungssätzen nachgegeben; Im Februar 2014 führte die Provinz ein abgestuftes Preismodell für Generika ein. Wenn es nur einen Lieferanten gibt, werden die Preise hoch angesetzt, um das Unternehmen dazu zu ermutigen, bei der Grundvergütung für ein einzelnes Generikum um 70 Prozent zu bleiben. Wenn es funktioniert, ist es wahrscheinlich, dass der Rest von Kanada folgen wird.

Unterdessen hörte Graats Neurologe auf, Clobazam zu verschreiben - sein Vertrauen in die Medikamentenversorgung war weg. Am 12. August begann Graat den zweimonatigen Prozess des Übergangs von Teva-Clobazam zu Levetiracetam, der generischen Version von Keppra. Sie mag ihre neuen Medikamente, weiß aber, dass sogar Levetiracetam anfällig für Mangel ist. Trotzdem bleibt sie optimistisch. "Ich weiß nur, dass diese neuen Pillen funktionieren werden", sagt sie. "Sie müssen."

Fehlende Fixes
Sich gegen Drogenmangel wehrlos fühlen? Hier sind einige Möglichkeiten, um das Problem zu beheben:

* Websites helfen, fehlende Medikamente zu verfolgen. Zusammen mit drugshortages.ca und canadadrugshortage.com können Sie vendredipm.ca (von Sigma Sante, der primären Gruppe
Einkaufsorganisation in Quebec) und medsask besuchen .usask.ca (von der Universität von Saskatchewan). * Wenn Sie Ihr Medikament auf einer Website für Engpässe sehen, keine Panik. Fragen Sie Ihren Apotheker, wie viele Medikamente er auf Lager hat.

* Wenn Ihre Medikamente knapp werden und Ihr Apotheker keine Alternative vorschlagen kann, wenden Sie sich sofort an Ihren Arzt. Nehmen Sie keine Änderungen vor (d. H. Überspringen oder reduzieren Sie Dosen), ohne einen Fachmann zu konsultieren.

* Vorsorglich füllen Sie Ihr Rezept mehrere Tage vor dem Ende aus. Dies bietet einen Puffer für die Suche nach Lösungen, falls ein Mangel auftritt.